Likvor Číra bezfarebná tekutina vypĺňajúca komory, cisterny a subarachnoidálne priestory mozgu a miechového kanála Hlavný zdroj látok v likvore – plazma Niektoré bunky v likvorových cestách sú schopné aj aktívnej sekrécie

Likvor Tvorba – sekréciou bb. chorioid. plexu v komorách Resorbcia - subarachnoid. priestory - Pacchionske granulácie v sinus sagittalis a spinálne v oblasti nervových koreňov

Cirkulácia likvoru

Likvor Denná produkcia likvoru 500 ml Rýchlosť cirkulácie 0,3 ml/hod. Celkové množstvo likvoru – 140 ml Tlak 140 mm H2O Číry, bezfarebný Normálne zloženie: bielkoviny, cukry, chloridy, elementy

Likvor Krvné proteíny prestupujú kapilárnou stenou mechanizmom pasívnej difúzie do mozgu, extracelulárnej tekutiny a likvoru Normálny likvor – 80% proteíny séra, 20% - intratekálna tvorba (mozgový parenchým, leptomeningy) Zvýšená koncentrácie albumínu v likvore – dôsledok dysfunkcie HEB (albumín pochádza výlučne z krvi)

Likvor Patologické zvýšenie koncentrácie proteínu (napr. IgG): Dysfunkcia HEB Alebo/a intratekálna syntéza IgG Intratekálna syntéza protilátok v CNS – z perivaskulárnych infiltrátov B lymfocytov, ktoré lokálne proliferujú a dozrievajú na plazmocyty secernujúce protilátky

Lumbálna punckia

Lumbálna punckia

Lumbálna punkcia Indikácie Zápalové ochorenie mozgu, miechy, obalov, koreňov (encefalitídy, meningitídy, myelitídy, polyradikuloneuritídy) Krvácanie - subarachnoidálne Demyelinizačné ochorenia CNS (sclerosis multiplex, neuromyelitis optica) Degeneratívne ochorenie mozgu, miechy, obalov, koreňov Karcinomatóza mozgových obalov Nádory Paraneoplastické syndrómy Autoimunitné encefalitídy

Lumbálna punkcia Kontraindikácie edém mozgu - vyšetrenie OP trombocytopénia pod 5 000 lokálne infekcie

Lumbálna punkcia Queckendstedtova skúška tlak dlaňou na jugulárne vény či sa zvýšený intrakraniálny tlak prenesie na spinálny kanál + stúpnutie likvorového stĺpca - kanál priechodný - nestúpne likvorový stĺpec - kanál nepriechodný tlak na brucho - neodhalí obštrukciu Th-, C- obl.

Likvor Makroskopický vzhľad Kvantitatívna a kvalitatívna cytológia Analýza proteínov vrátane imunoglobulínov Zastúpenie Ig tried Stanovenie oligoklonálneho IgG Proteínové markery pre tumory, deštrukciu mozgového tkaniva, demenciu, hypoxiu

Arteficiálne krvácanie Poranenie cievy počas punkcie Čerstvé krvácanie Subarachnoidálne k. Vpravo Staré krvácanie (bilirubín) Xantochrómny likvor Vľavo Normálny likvor Normálny likvor Číry, bezfarebný Arteficiálne krvácanie Poranenie cievy počas punkcie

Likvor

Likvor Čerstvé krvácanie Normálny likvor Subarachnoidálne k. Číry, bezfarebný Arteficiálne krvácanie Poranenie cievy počas punkcie Staré krvácanie (bilirubín) Xantochrómny likvor

Likvor

Likvor - elementy Zvýšenie počtu buniek nad 1000 /µl. - bakteriálny zápal  Ly - vírusová etiológia, v počiatku ale môžu byť granulocyty Ery - pri zápalovom likvore - hemoragická encefalitída (herpetická)

Serózny zápal - lymfocyty

Hnisavý zápal - granulocyty

Subarachnoidálne krvácanie

Malígna inifiltrácia

Likvor - elementy Zvýšenie počtu buniek neoplastické bb. - TU - ependymóm, plexuspapillom, meduloblastom, karcinomatózne bb. - meningeálny výsev MTS - Ca prsníka, bronchu, melanóm lymfómy - postihnutie meningov, dif.dg. voči lymfocytárnej meningitíde

Bielkoviny Normálna koncentrácia bielkovín je 0,15 – 0,45 g/l Zhodnotenie dysfunkcie HEB CSF/sérum koncentračný gradient Qalb = CSFalb/sérumalb

Likvor - bielkoviny  - zápalové aj nezápalové ochorenia albuminocytologická disociácia - zvýšené bielkoviny pri normálnych alebo málo zvýšených elementoch Guillain - Barre sy (AIDP – akútna demyelinizačná polyradikuloneuritída) Diabetická neuropatia Kompresívny likvor (Froinov sy) – tumory, MTS

Froinov syndróm Kombinácia  bielkovín, xantochrómie a hyperkoagulácie Vzniká pri blokáde cirkulácie likvoru expanzívnym procesom v spinálnom kanále alebo pri meningitíde Likvor – xantochrómny, viskózny a zrážajúci sa v skúmavke Intradurálny, extramedulárny tumor v úrovni Th11–Th12

Likvor - bielkoviny  IgG index - intratekálna produkcia a teda intratekálny zápalový proces Kvalitatívne rozdelenie gamaglobulínov - elektroforeticky na agarovom géle - rozdelenie do pruhov na základe molekulovej veľkosti - monoklonálne, oligoklonálne, polyklonálne Izoelektrické fokusovanie Oligoklonálne pruhy ktoré sa dokážu v likvore a nedokážu sa v sére - zápalový proces CNS sclerosis multiplex

Oligoklonálne IgG Izoelektroforetickou fokusáciou Normálny likvor Oligoklonálne IgG v likvore – SM Oligoklonálne IgG v likvore a iné identické pásy v likvore a sére – neuroborelióza Identické oligoklonálne pásy v likvore a sére – paraneoplastické syndrómy Monoklonálne pásy v likovre a sére – myelóm, monoklonálne gamapatie

Oligoklonálne IgG SM Inflammation / infection monoclonal normal

Likvor – cukry, chloridy Cukry v likvore (glykorachia) – 70% cukrov v krvi  pri vyš. likvoru  vyšetriť glykémiu Znížené cukry, chloridy – zápalové ochorenia Znížené cukry – karcinomatóza mozgových obalov

Likvor Tlak 5-18 cm H20 objem 100-160 ml osmolarita 292 - 297 mosm/l Cl: 116 - 297 mmol/l pH - 7,31 - 7, 34 glukóza 2,2 - 3,9 mmol/l > 0,6 likvor/sérum celkové bielkoviny 150 - 450 mg/l IgG index < 0,65 elementy < 4/µl

Likvor Základné - farba, tlak, Pandyho skúška, elementy, bielkoviny, cukry, chloridy špeciálne - IgG, IgG/alb. index, špecifické IgG, IgA, IgM proti boréliám, kultivácia, VDRL test na syfilis, PCR - TBC a vírusové ochorenia, cystatin C - amyloidové angiopatie, antineuronálne protilátky - podozrenie na paraneoplastický sy

Patológia  B,  elementy - meningitídy, encefalitídy akútne  B, málo elementy - Guillain-Barre, CIDP, tabes dorsalis, meningovaskulárny lues, DM, trombózy splavov, nádory mozgu, gliomatóza, kompresívny likvor

Meningeálny syndróm Vzniká iritáciou mozgových obalov Stuhlosť šije Kernigov príznak Brudzinského príznak Opistotonus - zriedkavo

Meningeálny syndróm

Meningeálny syndróm Dolné meningeálne príznaky Brudzinski I - anteflexia hlavy - trojfexia DK Brudzinski II - tlak na os. zygomat. - grimasa Brudzinski III - tlak na symfýzu - flexia DK Brudzinski IV - počas kernigovho príznaku - flexia druhej DK v kolene a bedre Amosov príznak - trojnožky

Meningeálny syndróm

Intrakraniálna hypertenzia Intrakraniálny tlak – ICP – 5-20 Torr Intrakraniálna hypertenzia - ICP > 20 torr Intrakraniálny tlak - tlak mozgového tkaniva, likvoru a krvi na lebku. Intrakraniálna hypertenzia – zväčšenie ktoréhokoľvek kompartmentu – zvýši ICP Monroova-Kellieho doktrína: suma komponent podieľajúca sa na ICP by mala byť konštantná mozgové tkanivo (80%), likvor (10%), krv (10%)

Intrakraniálna hypertenzia Zvyšovanie ICP nie je lineárne Deje sa v poradí: žilová krv  < likvor < mozgový parenchým. Pri poklese CPP pod 50 torr dochádza k dekompenzácii regulačných mechanizmov. Zvýšenie vnútrolebečného tlaku je sprevádzané znížením CPP. Obnovenie rovnováhy – vazoknstrikcia. Tieto zmeny – sprevádzané edémom mozgu.

Intrakraniálna hypertenzia Cushingov reflex Pri intrakraniálnej hypertenzii – vzostup TK ako reflexná snaha udržať mozgovú perfúziu (CPP) k tomu - bradykardia z dráždenia nervus vagus ak pribudnú dychové poruchy - Cushingov trias; vzostup tlaku krvi pri ICH - príznak pozdný a alarmujúcí!

Intrakraniálna hypertenzia Príznaky Bolesti hlavy Zvracanie Edém papily zrakového nervu Edém mozgu na CT, MRI Bradykardia Vzostup TK

Intrakraniálna hypertenzia Nádory mozgu Cievne mozgové príhody, hl. hemoragické Subarachnoidálne krvácanie Zápalové ochorenia (encefalitídy, meningitídy) Abscesy mozgu Hydrocefalus Úrazy hlavy

Hydrocefalus Zvýšená tvorba likvoru znížená rezorbcia likvoru porucha v odtoku likvoru

Tumor plexus chorioideus Hydrocefalus Tumor plexus chorioideus Subarachnoidálne krvácanie Tumor 3. komory

Hydrocefalus

Mozgové herniácie

1) Mozog sa podsúva pod falx cerebri - cingulárna herniácia 2)mozgový kmeň sa podsúva kaudálne 3) Uncus gyrus hyppocampi sa podsúva pod tentórium 4) Cerebellárne tonzily – herniácia cez foramen magnum

Subfalkálna herniácia Gyrus cinguli je tlačený laterálne expandujúcou masou a herniuje pod falx cerebri.

Centrálna herniácia Nastáva pri centrálnom tlaku pôsobiacom nadol a môže vyústiť do bilaterálnej unkálnej herniácie

Transtentoriálna herniácia Nastáva pri akejkoľvek supratentoriálnej expanzii alebo pri závažnom edéme mozgu

Transtentoriálna herniácia

Mozgové kónusy Temporálny Okcipitálny

Unkálna herniácia Nastáva pri laterálnej expanzii Anteromediálna časť hippocampu herniuje pod okrajom tentória Sekundárny efekt nekrózy tkaniva, krvácania, je podobná subfalkálnej herniácii

Tonzilárna herniácia Cerebelárne tonzily herniujú nadol cez foramen magnum: Najčastejšie je spôsobená expanziou vo fossa posterior, Môže byť dramatická pri lumbálnej punkcii Následná kompresia predĺženej miechy má za následok útlm dýchacieho centra a srdcovej činnosti

Tonzilárna herniácia Klinické príznaky sú náhla kardiorespiračná zástava Tonzily môžu komprimovať predĺženú miechu, spôsobiť edém a následne útlm centier

Tonzilárna herniácia