Súčasný management pacientov so subarachnoideálnym krvácaním (SAK) Kurča E., Šútovský J., Zeleňák K., Nosáľ V., De Riggo J., Michalik J. Neurologická klinika JLF UK a MFN Martin

Diagnostika SAK v teréne Klinický obraz CT vyšetrenie (MR vyšetrenie) Lumbálna punkcia V zariadení, ktoré nie je schopné (komplexne) riešiť SAK nie je potreba identifikovať zdroj krvácania Transport pacienta do kompetentného zariadenia (vzdialenosť, dopravný prostriedok)

Čo je zariadenie schopné riešiť SAK ? Rádiologické pracovisko Diagnostická časť (CTA, DSA, MRA) Terapeutická časť (Invazívna neurorádiológia) Neurochirurgické pracovisko Neurointenzívna jednotka – spoločná ? (Neurologické pracovisko)

Identifikácia zdroja krvácania 3 Dimenzionálna CT Angiografia 3 Dimenzionálna rotačná DSA MR angiografia Aké je poradie použitia jednotlivých metód ?

Časový interval kauzálneho riešenia SAK Tzv. vyčkávacie obdobie s vysokým rizikom vzniku vazospazmov: 4 – 14 dní od vzniku SAK ? A. Kompetentné pracovisko B. Detekcia zdroja zdroja krvácania čo najskôr po vzniku SAK C. Vyradenie zdroja krvácania z cirkulácie čo najskôr po jeho detekcii

Hunt-Hess Rating Scale Mierna bolesť hlavy, diskrétne meningeálne dráždenie Stredná a silná bolesť hlavy, výrazné meningeálne dráždenie, možná paréza kraniálnych nervov Somnolencia, zmätenosť, ľahká hemiparéza Semikóma, stredne ťažká až ťažká hemiparéza Kóma, decerebračný stav ? ?

(Mikro)Neurochirurgické ošetrenie zdroja Clipping aneuryzmy Wrapping aneuryzmy (obalenie svalom, vatou, fasciou, fibrínovým lepidlom) Trapping aneuryzmy (vyradenie „materskej“ tepny z cirkulácie – niekedy vyžaduje vytvorenie by-pass-u) Plastika – resekcia aneuryzmy a rekonštrukcia lumenu cievy

Invazívna neuroradiológia a ošetrenie zdroja Coiling aneuryzmy Coiling aneuryzmy so založením stentu Stentgraft aneuryzmy Vyplnenie aneuryzmy lepidlom (Onyx) Nová generácia stentov

Manažment SAK z aneuryzmy Po identifikácii aneuryzmy je pacient v lôžkovej neurochirurgickej starostlivosti Spôsob ošetrenia aneuryzmy je výsledkom dohovoru neurochirurga a invazívneho neurorádiológa Neurointenzívna jednotka Priame komplikácie SAK rehemoragia hydrocefalus vazospazmy Ďalšia starostlivosť (TK, vodná a minerálová bilancia, poloha, pokojový režim, stolica, prevencia embólie ...)

Clipping versus Coiling Aneuryzma, ktorú je možné ošetriť obidvoma spôsobmi, má v prípade použitia Coilingu lepšiu prognózu Lepšia kvalita života a prežívanie po Coilingu trvá najmenej 7 rokov Riziko opätovného krvácania po ošetrení je nízke (vyššie po Coilingu ako po Clippingu) Molyneux AJ et al. ISAT study, Lancet, 2005. van der Schaaf I et al. Cochrane Database, 2007.

Clipping versus Coiling Finančné náklady Bez signifikantného rozdielu v nákladoch medzi obidvoma skupinami počas 24 mesačného sledovania Situácia v ČR a SR je rozdielna Príčinou je cena práce lekára Wolstenholme J et al. Stroke, 2008.

Prognóza po SAK – opakovanie krvácania Pacienti s ošetrenou krvácajúcou aneuryzmou Coilingom – kumulatívne riziko rehemoragie 3,26% Clippingom – kumulatívne riziko rehemoragie 1,40% Pacienti s neošetrenou krvácajúcou aneuryzmou Počas 24 hodín – riziko rehemoragie 4,10% 2. deň – riziko rehemoragie 1,50% 14. deň – kumulatívne riziko rehemoragie 26,50% Molyneux AJ et al. Lancet, 2005. Kassell NF et al. J Neurosurg, 1990.

Miera oklúzie aneuryzmy – presvedčivý prediktor rehemoragie Coiling Úplná oklúzia 1,8% Malý reziduálny krčok 2,3% (91-99%) Reziduálny krčok 4,9% (70-90%) Čiastočná oklúzia 25,0% (menej ako 70%) Clipping Úplná oklúzia 0,9% Malý reziduálny krčok 4,4% (91-99%) Reziduálny krčok 10,0% (70-90%) Čiastočná oklúzia 0 (menej ako 70%) Johnston SC et al. CARAT study, Stroke, 2008.

SAK bez detegovaného zdroja Neurointenzívna jednotka Neurochirurgické alebo Neurologické pracovisko Akútna fáza fáza SAK: 2 – 3 týždne 2 – 3 týždne po SAK nový pokus o identifikáciu zdroja 3 Dimenzionálna rotačná DSA ?

Hunt – Hess 0 Kedy preventívne ošetriť aneuryzmu, ktorá doteraz preukázateľne nekrvácala ? Priemer aneuryzmy 7 mm a viac