Forenzné posudzovanie schizofrénnych porúch v kontextoch modernej psychiatrie. S. Droba, . Lexmann, A. Kostár Centrum duševného zdravia Bánovce nad Bebravou.  

V čase, keď najstarší z trojice autorov začínal v psychiatrii, boli k dispozícii tzv. širokospektrálne neuroleptiká; z incizívnych, pokiaľ ma pamäť neklame, sme už mali perfenazin; taktiež sme ordinovali thioridazin, ktoré malo niektoré vlastnosti, ktorými disponujú atypické neuroleptiká.

Stanoviť diagnózu procesuálneho ochorenia sme sa bránili zubami- nechtami, pretože to pre postihnutého znamenalo veľmi nepriaznivý „label“, ktorý sa s ním niesol už po celý život a vyslovili sme ho až po vyčerpaní všetkých dostupných možností.

Forenzné posudzovanie, pokiaľ bola diagnóza spoľahlivo stanovená, prípadne verifikovaná psychodiagnosticky, bývalo jednoduché; pacientov s touto diagnózou sme spravidla (prakticky vždy) exkulpovali. Forenzné zvyklosti sa odvíjali od stredovekých noriem, podľa ktorých Trest sa odpúšťal osobám šialeným a tiež osobám blbým od narodenia. Práve niektoré prejavy schizofrenikov doposiaľ najlepšie zodpovedajú laickým predstavám „šialencov“.

Mc. Naughtonská formula: Nezodpovedné sú osoby, ktoré v čase spáchania skutku nechápali jeho kvalitu a dosah a pokiaľ áno, nevedeli, že čo robia, je zlé. Odvodená od paranoidného schizofrenika Mc. Naughtona (či Mc. Naghtena), ktorý bol v roku 1843 exkulpovaný, keď zastrelil muža pod vplyvom paranoidného bludu.

Mysliveček, Špeciálna psychiatria, 1959): Rozsah psychických zmien i u reziduálnej schizofrénie je neprehľadný, nemôžeme spoľahlivo povedať aj pri čiastočnej remisii, že rozpoznávacie a ovládacie schopnosti sú čiastočne prítomné. Napr. u jadrovej schizofrénie, prítomnej u posudzovaného pred rokmi sa nie vždy môžeme spoľahnúť na rozsah a hĺbku remisie (Fleischer, Novotný, André, 2010). Posledne citovaní autori odmietajú postup, že nápravnovýchovnými opatreniami možno ovplyvniť asociálne správanie jedinca s reziduálnou schizofréniou.

Študent (1989): Znalci sa nesmú zo zásady obmedziť na púhe konštatovanie diagnózy schizofrénnej poruchy, z ktorej by automaticky vyplývalo priznanie nepríčetnosti. Popri právne- psychologickom hľadisku, týkajúcom sa rozumových a vôľových schopností sú povinní poskytnúť prinajmenšom stručný výklad, ktoré zo symptómov choroby sa zvlášť podieľali na spáchaní skutku (súvislosť konania s poruchami myslenia- zjavné spravidla i laikovi; impulzívne konanie; hlboké narušenie emotivity a chápania reality a spoločenských noriem- pre laikov často menej zrejmé).

Nezrozumiteľná, nepochopiteľná motivácia, vychádzajúca z celkovej dezintegrácie osobnosti. Tento autor sa zaoberá tzv. „neschizofrénnymi“ deliktami, spáchanými schizofrenikmi, pričom cituje Witterom popísaného pašeráka v dobrej, i keď nie úplnej remisii, ktorý mal pri tejto na zisk zameranej činnosti, ktorej sa oddával so spoluobčanmi, priznanú zmenšenú príčetnosť.

Fleischer a spol. (2000) s zaoberá otázkou defektu a psychopatizácie a ich prípadnou sociálnou podmienenosťou, keď skutok imponuje ako nie chorobne motivovaný; páchateľ je dlhodobo bez symptómov choroby; o existencii ochorenia sa dozvedáme len z dokumentácie. Odporučuje zaoberať sa otázkou, či vôbec išlo o schizofréniu (diferenciálna diagnostika od simulácie, reaktívneho stavu, schizoafektívnej poruchy a pod.) Odporučuje najmä starostlivé skúmanie motivácie skutku; diferenciálnu diagnostiku oproti schizoidnej poruche osobnosti.

Ten istý autor v kolektívnej práci v roku 2003 sa vracia k pôvodnej Myslivečkovej koncepcii, že i pri minimálnom rezíduu a skutku, imponujúcemu ako „normálny“, treba počítať s tým, že osobnosť je chorobným procesom významne zmenená. Zdôrazňuje ale tento autor, že po dostatočne dlhej dobe po odznení dobre zadokumentovaného ataku schizofrénie, pokiaľ chýbajú akékoľvek reziduálne symptómy, je nutné o záveroch a forenzných dôsledkoch rozhodnúť individuálne na základe rozboru motivačného pozadia.

Duba (2001): Psychoterapeuticky orientovaní psychiatri majú tendenciu psychiatricky chorého hodnotiť ako relatívne kompenzovaného s pomerne dobrou úrovňou rozpoznávacích a ovládacích schopností. V súvislosti s trestnou činnosťou zastávajú predstavu, že vedenie k pocitu zodpovednosti je v prospech pacienta (klienta), ktorý by mal byť trestaný, aby bol nútený zaradiť sa medzi zdravých. V tomto zmysle by mali podľa týchto autorov posudzované i schopnosť zúčastniť sa súdneho konania a chápať jeho zmysel.

Aj Pavlovský (2001) pre znalecké posúdenie skutku, ku ktorému došlo po prekonaní ataku schizofrénie páchateľom, u ktorého v dobe spáchania skutku a v dobe znaleckého vyšetrovania nachádzame výdatnú remisiu, považuje za rozhodujúci psychopatologický obraz, zváženie charakteru a okolností skutku a jeho motivácie. V prísne individuálnom posudzovaní nezriedka možno hodnotiť rozpoznávacie a ovládacie schopnosti páchateľa prítomné do tej miery, že to zakladá len zmenšenú príčetnosť; výnimočne dokonca príčetnosť plnú.

Za najmodernejší možno považovať prístup Libigera (doplnené a opravené vydanie PSYCHIATRIA, Hoschl a spol., z roku 2004): Trestný čin, ktorého povaha a vykonanie svedčí o tom, že nebol v žiadnej súvislosti s reziduálnou symptomatológiou psychózy, mohol byť spáchaný páchateľom farmakoterapeuticky účinne liečeným; mimo časovú súvislosť s akútnymi prejavmi psychotického ochorenia.

Možnosť pripustiť pre niektoré trestné činy bez zjavnej súvislosti s psychózou schopnosť pacienta (klienta) porozumieť nebezpečnosti svojho konania a svoje konanie ovládať je v súlade so snahou o celkovú rehabilitáciu autonómie chorého so schizofréniou. Individuálne je treba tiež posudzovať spôsobilosť zúčastniť sa trestného konania, alebo súdneho pojednávania občianskoprávneho sporu.

Náš prístup sa odvíja jednak od názorov klasikov; jednak berie do úvahy skutočnosť progresívneho rozvoja liečby ochorenia, diagnostikovanie ktorého v čase, keď prvý autor zdelenia začínal v psychiatrii, znamenalo pre pacienta ortieľ; v súčasnosti pri vývoji ďalších a ďalších incizívnych, ale najmä atypických neuroleptík sa psychiatrii darí i spočiatku veľmi prognosticky neisté psychotické procesy stabilizovať, prípadne doviesť do výdatnej remisie bez verifikovateľného zjavného rezídua, možno prijať, pri zachovaní prísne individuálneho (nie však voluntaristického) posúdenia; za zohľadnenia prakticky všetkých názorov, ktoré v tomto zdelení odzneli; fakt, že v niektorých prípadoch možno i za existencie dobre

zadokumentovaného ataku schizofrénie v minulosti priznať zodpovednosť (či už čiastočnú, alebo plnú). Náš prístup je podporovaný i faktom, že v súčasnosti je psychiatrická starostlivosť v rámci výkonu väzby a trestu zabezpečovaná na psychiatrickom oddelení Nemocnice pre obvinených a odsúdených, kde môže byť psychiatricky chorý odsúdený umiestnený i po celé trvanie trestu.   Dovolil by som si na ilustráciu uviesť niekoľko kazuistík:

Kiss Attila Zelo Andrej Vyrastal v rodine poznamenanej psychotickým ochorením otca, ktorý sa s matkou rozišiel a každý z nich v súčasnosti žije s iným partnerom; paradoxne on sám ako „lepší“ hodnotí svoj vzťah s psychicky chorým otcom. Poruchy správania vyžadujúce pedopsychiatrickú intervenciu už v detstve; v škole prepadol, ale vyučil sa.

Od roku 2005 v psychiatrickej starostlivosti, najmä po prvej hospitalizácii pre v tom čase nie celkom jednoznačne rozpoznaný a len širšie identifikovaný „psychotický atak“, však nesystematickej (pokiaľ vôbec. Druhý psychotický atak v roku 2009; potom od leta 2011 4 frekventne za sebou nasledujúce hospitalizácie pre akútne psychotické vzplanutia- zakaždým sa jednalo o zmiešanú symptomatológiu afektívnu, prevažne manickú (dysforicko- rezonantnú) a typicky schizofrénnu so symptómami 1. radu podľa Kurta Schneidera; i smerovanie do osobnostného defektu; bez schopnosti návratu do plne integrovaného osobnostného stavu ad integrum- najmä vo sfére afekt emotivity, koncentrácie pozornosti, schopnosti rozhodovať sa, riešiť trochu komplikovanejšie situácie).

Medzitým relatívne promiskuitné nadväzovanie vzťahov, ktoré neostávajú bez následkov a v súčasnosti je posudzovaný zaviazaný k plateniu 3 alimentačných povinností trom rôznym matkám svojich troch detí. Jeho schopnosť získania dostatok prostriedkov na tieto plnenia je z psychiatrického hľadiska v rámci osobnostného defektu významne narušená. Najmä je ale výrazne narušená jeho schopnosť orientovať sa v realite a získať prostriedky, ktoré mu zo zdravotného hľadiska zjavne patria (dávky, dôchodok).

Prekop Ľuboš 42- ročného duševne chorého muža, ktorý opakovane bol vyvinený pri spravidla majetkovej trestnej činnosti, na ktorú sa jednak necháva zneužívať kamarátmi, ktorí vedia, že má "papiere na hlavu", jednak tvrdí, že sa skutkov nedopustil a policajti sa ho snažia z nich usvedčiť s tým, že sa mu i tak nič nemôže stať (niekedy sa zdá, že si z tejto verzie vytvoril habituovaný stereotyp).

Aktuálne usvedčený nezvratným dôkazom (videozáznamom), takže pôvodná verzia, že sa skutku nedopustil, je vyvrátená; nemožno vylúčiť (ba je skôr pravdepodobné), že absencia spätnoväzobných mechanizmov v zmysle presvedčenia o beztrestnosti duševne chorého zohráva i naďalej rolu. Pochádza z významne psychiatricky zaťaženej rodiny s frekventným výskytom schizofrénie z matkinej strany, abúzom alkoholu u otca, neharmonickým manželstvom rodičov.

Sám probant duševne ochorel už ako 24- ročný, opakovane hospitalizovaný, opakovane sa dopúšťa trestnej činnosti majetkového charakteru i na návod kamarátov, uvedomujúcich si jeho beztrestnosť. Aktuálne majetková trestná činnosť, ku ktorej sa priznal pod ťarchou nezvratného dôkazu vo forme videozáznamu, keď pôvodne sa snažil použiť obidve v minulosti úspešné verzie („neurobil som to“... „urobil som to preto, lebo som duševne chorý“. Skutok sa odohral v stave ovplyvnenia alkoholom.

Objektívne ukazovatele sa oproti predchádzajúcim skúmaniam duševného stavu nemenia, jedná sa o duševnú chorobu v pravom slova zmysle, s osobnostným defektom, sekundárnym zneužívaním alkoholu.

Karfík Záverom chcem uviesť, že sme chceli skôr diskutovať na túto tému; pociťujeme potrebu väčšej dynamiky a flexibility názorov a postojov bez toho, aby sme si robili nároky na neomylnosť, ale i bez toho, aby sme pripustili, aby do našej práce prenikali nežiaduce voluntaristické prvky.

Ďakujem za pozornosť.