Katalógy a kategorizácia Rudolf Zajac Peter Pažitný Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

I. REFORMNÉ PUZZLE Zákon o zdravotnej starostlivosti Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o stavovských organizáciách Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia Zákon o zdravotnom poistení Zákon o záchrannej zdravotnej službe Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

OBSAH Implementácia zákona o rozsahu Katalogizácia Kategorizácia Potrebná súčinnosť Platobné mechanizmy a cenový výmer Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

1. IMPLEMENTÁCIA ZÁKONA O ROZSAHU Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Intelligentná schéma spoluúčasti Odčlenenie nezdravotníckych výkonov a služieb (ubytovanie, strava, transport) Definovanie národného zoznamu priorít (diagnózy bez spoluúčasti) Zriadenie katalogizačnej komisie (definuje katalógy procedúr a postupov) Zriadenie kategorizačnej komisie (definuje finančnú spoluúčasť) Zvýšenie finančnej zodpovednosti pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Priority občanov Disease % Cardiovascular diseases 74.2 Cancer 68.8 Diabetes, metabolic disorders 26.2 Orthopaedic diseases 16.6 Mental, psychiatric, nerve disorders and stress 16.1 Influenza 12.1 Allergies 10.9 Respiratory diseases 8.6 Infection diseases, hepatitis, TBC and AIDS 6.3 Incorrect diet, obesity 6.2 Alcoholism, smoking, drug addictions 4.6 Dental problem 1.4 Skin diseases 0.9 Gynaecological diseases 0.8 Zdroj: FOCUS, January 2004 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Inteligentná schéma spoluúčasti 1 2 3 ... cca 11 000 ê ê PARLAMENT ê ê Critical Risks: Finančná ochrana pred katastrofickými nákladmi Neodkladná starostlivosť Chronické choroby Choroba ZP Experti 5 3 MZ SR Vysoká miera spoluúčasti è è Optimálna výška è spoluúčasti è è è Nízka spoluúčasť HIC – Health Insurance Companies - Kryté ZP -Spoluúčasť pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Zhrnutie: Prvky inteligentnej schémy spoluúčasti MZ SR áno nie ešte nie Dr. Osterkamp, ifo Institute Mníchov, 2004: Vysoká spoluúčasť (až 100%) pre lacné, frekventované a ľahké ochorenia Žiadna, alebo minimálna spoluúčasť na ťažké, chronické, zriedkavé a drahé ochorenia Nižšia spoluúčasť pre chudobnejších. Horný ročný limit pre spoluúčasť pacienta ako % z jeho hrubých príjmov Odbremenenie zamestnávateľa od platenia odvodov a presun ťažiska na zamestnanca Erster Punkt ist klar. Auch in USA schwierig, wo die niedrigen ZZ% dadurch zustandekommen, dass die Arbeitgeberbeiträge einkommensteuerfrei sind. Es lohnt sich dann, relativ teure Policen mit geringen ZZ zu wählen. Ich kenn nur drei Studien über intelligente ZZSysteme: Breyer, Blomqvist, A., R.O. Nun zur Bogenelastizität Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Zákon o zdravotnej starostlivosti Časový harmonogram Zákon o zdravotnej starostlivosti Zákon o rozsahu Schválenie zákonov 1. 11. 2004 Zoznam všetkých chorôb podľa MKCH 10 Vznik katalógovej komisie Podmienky na prípravu katalógu výkonov pre neprioritné choroby Zoznam prioritných chorôb Vznik kategorizačných komisií Kritériá kategorizácie neprioritných chorôb Účinnosť zákonov 1. 1. 2005 Vznik katalógových komisií Vznik kategorizačnej komisie 1. 1. 2006 Zverejnenie prvého katalógu výkonov k neprioritným chorobám Začiatok práce kategorizačnej komisie 30. 6. 2006 Zverejnenie prvého kategorizačného zoznamu neprioritných chorôb Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

2. KATALOGIZÁCIA Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Katalogizácia výkonov zostavovanie katalógov oprávnených výkonov k zisteniu choroby a k odstráneniu choroby nemá nič spoločné s úhradou vytvára sa regulárny základ „guidelines“ Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Katalogizačná komisia 3 Zdravotné poisťovne kto ju menuje: ministerstvo? vláda? parlament? 3 Ministerstvo zdravotníctva 5 Odborné spoločnosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Katalogizácia výkonov Stanovenie štandardného diagnostického a terapeutického postupu Výkony vedúce k zisteniu choroby (diagnostické výkony) CHOROBA Výkony vedúce k odstráneniu choroby (liečebné výkony) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Katalogizácia výkonov - matica VÝKONY ŠTANDARDNÉHO POSTUPU CHOROBA 1 CHOROBA 2 CHOROBA 3 CHOROBA 4 CHOROBA 5 CHOROBA 6 CHOROBA 7 CHOROBA 8 CHOROBA 9 ... (cca 9 000) ... Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Príklad č.1: Rakovina vaječníka (Choroba bez spoluúčasti pacienta, plne hradená z verejného zdravotného poistenia) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný diagnostický postup) 1. Krvný obraz 2. Krvná skupina + RH faktor 3. Hemokoagulačné vyšetrenia 4. Základné biochemické vyšetrenia Diagnóza: Rakovina vaječníka Kód MKCH 5. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6. Moč chemicky, kreatinín clearens 7. BWR, HBsAg, HIV 8. Rtg hrudníka 9. USG abdomen 10. USG transvaginálne 11. Palpačné gynekologické vyšetrenie 12. CT abdomen Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Výkony vedúce k odstráneniu choroby (štandardný terapeutický postup) 1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG Chirurgická liečba 2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia 3. Postoperačná starostlivosť 4. Krvný obraz 5. Biochemické parametre 6x Dg vyšetrenia súvisiace s liečbou 6. Nádorové markery (CA125, CA19-9) Adjuvantná chemoterapia 7. CT vyšetrenia 2x 8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + antiemetická liečba a infúzie) Sledovanie pacienta v remisii 9. Gynekologické vyšetrenia 6x 10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x 11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2) Paliatívna chemoterapia 12. Nádorové markery (CA125, CA19-9) Monitorovanie liečby 13. CT vyšetrenia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

3. KATEGORIZÁCIA Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizácia Je rozdelenie podľa úhrad a spoluúčasti Choroby – diagnózy (zatiaľ cez výkony) Liečivá, lieky a dietetické potraviny Zdravotnícke pomôcky Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizačná komisia 5 Zdravotné poisťovne kto ju menuje: ministerstvo? vláda? parlament? 3 Ministerstvo zdravotníctva 3 Odborné spoločnosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Model navrhovaný poisťovňami VÝKONY 1 2 3 4 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Model navrhovaný poisťovňami niektoré výkony si má hradiť poistenec Þ NEVÝHODY: poistenec odmietne výkon, ktorý nemá hradený Þ nebude možné dospieť k diagnóze alebo liečbe kritické riziko bude odkázané na spoluúčasť poistenca Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Socializmus vs. „Oregon“ VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Socializmus vs. „Oregon“ VÝHODA: rozlišuje „kritické riziko“ NEVÝHODA: u nekritického rizika požaduje spoluúčasť poistenca na celom výkone – dochádza k rovnakému nebezpečenstvu ako pri modeli navrhovanom poisťovňami, i keď v menšom rozsahu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

- výkon čiastočne hradený Kategorizačný model VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizačný model Zoznam prioritných chorôb je rozdelený na dve časti: – v prvej časti sú choroby, ktorých výkony sú plne hradené z VZP – o výške spoluúčasti pri ostatných chorobách rozhodne kategorizačná komisia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizačný model priorizuje rozdelenie chorôb podľa rizika v prechodnom období zabezpečuje spoluúčasť poistenca iba na službách, čím obmedzuje nadbytočnú spotrebu vytvára univerzálne „inštrumentárium“ pre politické rozhodnutia o šírke bezplatného balíka Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizácia (určenie spoluúčasti) ZP Pacient 1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG 254,60 Sk 0 Sk 2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia 16 900,00 Sk 0 Sk 3. Postoperačná starostlivosť 9 000,00 Sk 0 Sk 4. Krvný obraz 89,10 Sk 0 Sk 5. Biochemické parametre 6x 475,20 Sk 0 Sk 6. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 4 752,00 Sk 0 Sk 7. CT vyšetrenia 2x 7 920,00 Sk 0 Sk 8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + … a infúzie) 431 010,00 Sk 0 Sk 9. Gynekologické vyšetrenia 6x 456,00 Sk 0 Sk 10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x 4 752,00 Sk 0 Sk 11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2) 431 010,00 238 932,00 Sk 0 Sk 12. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 4 752,00 Sk 0 Sk 13. CT vyšetrenia 7 920,00 Sk 0 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky 727 212,90 Sk 0 Sk

Príklad č.2: Pigmentový névus – junkčný névus – dysplastický névus – malígny melanóm (Príklad diagnostického postupu bez spoluúčasti s následným rozhodnutím o spoluúčasti na základe stanovenej diagnózy) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný diagnostický postup) 1. Klinické vyšetrenie 2. Vyšetrenie dermatoskopom Rozhodnutie Pigmentový névus Junkčný névus Dysplastickýnévus Malígny melanóm V prípade dermálneho a dermoepidermálneho névu nevyžaduje liečbu ani sledovanie Vyžaduje liečbu a sledovanie Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný terapeutický postup) Pigmentový névus Junkčný névus Dysplastickýnévus Malígny melanóm 1. Lokálna anestéza 1. Lokálna anestéza 1. Lokálna anestéza 1. Diagnostika 2. Chirurgická extirpácia 2. Chirurgická extirpácia 2. Chirurgická extirpácia Liečba v závislosti od klinického štádia 1. N0 M0 2. N1-3 M0 3. N1-3 M1 3. Histopatologické vyšetrenie 3. Histopatologické vyšetrenie 3. Histopatologické vyšetrenie 4. Sledovanie ostatných névov 1x ročne 4. Sledovanie ostatných névov 2x ročne Na vlastnú žiadosť !!! Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Malígny melanóm (štandardný diagnostický postup) 1. Klinické vyšetrenie 2.. Laboratórne vyšetrenia (hematologické, biochemické, interné predoperačné, USG abdomenu, nádorové markery) 3. Chirurgická liečba (extirpácia nádoru, prípadne exenterácia reg. lymf uzlín), postoperačná starostlivosť 4. Určenie klinického štádia 5. Nádorové markery (S100, TK) 6. PET vyštrenia 7. CT vyšetrenie hrudníka a brucha 8. Gamagrafia skleletu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Malígny melanóm (štandardný terapeutický postup v závislosti od klinického štádia) 1. Diagnostika a chirurgická liečba 1. Diagnostika a chirurgická liečba 1. Diagnostika a chirurgická liečba 2. Dispenzárne vyšetrenie (markery, USG a biochémia) 2. Rádioterapia na regionálne uzliny 2. Farmakoterapia (chemoterapia, napr. DTIC, prípadne v kombinácií s imunoterapiou) 3. Farmakoterapia (imunoterapia interferónom Alfa) 4. Dispenzarizácia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Pigmentový névus ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie 178,60 Sk 0 Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Lokálna anestéza 300,20 Sk 4. Chirurgická extirpácia 5. Histopatologické vyšetrenie 803,00 Sk 178,60 Sk 1103,20 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Dysplastický névus ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie 178,60 Sk 0 Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Lokálna anestéza 300,20 Sk 0 Sk 4. Chirurgická extirpácia 5. Histopatologické vyšetrenie 803,00 Sk 0 Sk 6. Sledovanie ostatných névov 121,60 Sk 0 Sk 7. Klinické kontroly 3x ročne 363,80 Sk 0 Sk 1 767,20 Sk 0 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Malígny melanóm – N1-3 M0 ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie 178,60 Sk 0 Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Diagnostika a chirurgická liečba 74 683,40 Sk 0 Sk 4. Rádioterapia na regionálne uzliny 27 500,00 Sk 0 Sk 5. Farmakoterapia (imunoterapia interferónom Alfa) 966 000,00 Sk 0 Sk 6. Dispenzarizácia 363,80 Sk 0 Sk 1 068 725,80 Sk 0 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

4. SÚČINNOSŤ Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Potrebná súčinnosť Zistiť frekvencie jednotlivých diagnóz Zistiť náklady jednotlivých výkonov k daným diagnózam Postupné určenie ceny za diagnózu Postupné vytvorenie clustrov pre jednotlivé skupiny diagnóz Nové prístupy k tvorbe cien Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

5. CENOVÝ VÝMER Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

CENA JE EKVIVALENTOM SÚČTU BODOV Tvorba ceny dnes DNES BODY x y z ... VÝKONY CENA JE EKVIVALENTOM SÚČTU BODOV Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Tvorba ceny po katalogizácií Suma nákladov na diagnostiku Marža VÝKONY K CHOROBE CENA ZA PRÍPAD x y z m m Suma nákladov na liečbu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Tvorba maximálnych cien je matica CHOROBY MAXIMÁLNA CENA ZA VÝKON VÝKONY Tu sme dnes MAXIMÁLNA CENA ZA PRÍPAD Toto chceme vytvoriť Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Tvorba maximálnych cien bude funkciou grupovania a zjemňovania CHOROBY Urológia Prostata Semenníky VÝKONY Group B Group A Grupovať sa budú choroby podľa nákladov Zjemňovať sa budú choroby podľa závažnosti a komplikovanosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

- výkon čiastočne hradený Kategorizačný model VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 x y z CHOROBY CENA x y z x y z - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Inteligentná schéma spoluúčasti 1 2 3 ... cca 11 000 ê ê PARLAMENT ê ê Critical Risks: Finančná ochrana pred katastrofickými nákladmi Neodkladná starostlivosť Chronické choroby Choroba ZP Experti 5 3 MZ SR Vysoká miera spoluúčasti è è Optimálna výška è spoluúčasti è è è Nízka spoluúčasť HIC – Health Insurance Companies - Kryté ZP -Spoluúčasť pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

Vaše pripomienky radi privítame a ďalšie informácie sa dozviete na ĎAKUJEME ZA POZORNOSŤ Vaše pripomienky radi privítame a ďalšie informácie sa dozviete na www.zdravotnictvo.sk a www.reformazdravotnictva.sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky