Kombinované ošetrenie rúk a protiepidemické opatrenia pri infekcii vyvolanej Clostridium difficile

Clostridium difficile Anaerobná grampozitívna sporulujúca tyčinka vyskytuje sa bežne v prírode Asymptomatickí nosiči ~5 % zdravých dospelých vyšší výskyt u detí a dojčiat (>50 % detí do 2 rokov) Vytvára spóry vegetatívna forma buniek prežíva na pevných suchých povrchoch pri izbovej teplote okolo 15 minút, na vlhkých povrchoch až 6 hodín spóry C. difficile sú mimoriadne rezistentné na sucho, teplo, chemické a fyzikálne činitele (napr. na nemocničnej podlahe pretrvajú až 6 mesiacov) Clostridium difficile je G+ sporulujúca baktéria vyskytujúca sa bežne v prírode, odpadových i povrchových vodách a tiež v tráviacom trakte zvierat a ľudí. Vysoké percento kolonizácie (> 50 %) C. difficile je pritomné u deti do niekoľkych mesiacov po narodení, pre neprítomnosť receptorov však u nich klinická infekcia prakticky nevzniká. Ak nemá vhodné životné podmienky, rýchlo sa transformuje na spóry. Spóry dlho prežívajú na povrchoch, na bielizni a pod.. Spóry C. difficile sú mimoriadne rezistentné na sucho, teplo, chemické a fyzikálne činitele (napr. na nemocničnej podlahe pretrvajú až 6 mesiacov) Zdroj: Odporúčaný postup diagnostiky a liečby kolitídy spôsobenej Clostridium difficile. Upravená 2. verzia z augusta 2014 – verzia 2.0. In Via practica – Suplement 1, 2015; 12(S1).

Klinický obraz ochorení hnačka pseudomembranózna kolitída toxické megakolony komplikácie: perforácia hrubého čreva, sepsa Infekcie vyvolané C. difficile (Clostridium difficile infections – infekcie Clostridium difficile CDI) vykazujú široké spektrum klinických prejavov od miernej hnačky cez pseudomembranóznu kolitídu až po toxický megakolon s úmrtnosťou 30 – 50 %.

Clostridium difficile Enteropatogenita je spôsobená Toxínom A – enterotoxín – poškodzuje bunky črevného epitelu – hromadenie tekutiny v čreve – vodnaté hnačky Toxínom B – cytotoxín – nekróza napadnutého tkaniva Toxíny sú produkované simultánne a pôsobia synergicky Binárny toxín sa nachádza u 6% kmeňov - význam v patogenéze infekcie zatiaľ nie je celkom objasnený Toxikogenne kmene produkujú toxíny A (enterotoxín - ktorý poškodzuje bunky črevného epitelu a spôsobuje kumuláciu tekutín v čreve, čo má za následok vznik vodnatých, niekedy hemoragických hnačiek) a B (cytotoxín - svojím cytotoxickým účinkom vedie k nekróze napadnutých buniek), ktoré sú považované za hlavné faktory virulencie). Väčšina epidemických PCR ribotypov produkuje tiež binárny toxín, ktorého význam v patogenéze infekcie zatiaľ nie je celkom objasnený. Toxíny vyvolávajú poškodenie sliznice čreva, ktoré môže viesť k vzniku ulcerácii s typickými pablanami. Malé percento kmeňov C. difficile produkuje iba toxin B, pričom jeho potenciál vyvolať infekciu ostáva zachovaný. V kontraste s tým sú kmene bakterii C. difficile, ktoré neprodukujú žiaden z toxínov a nie sú schopné vyvolať klinicky obraz choroby. Zdroj: Odporúčaný postup diagnostiky a liečby kolitídy spôsobenej Clostridium difficile. Upravená 2. verzia z augusta 2014 – verzia 2.0. In Via practica – Suplement 1, 2015; 12(S1).

Bodové prevalenčné sledovanie NN Izolované mikroorganizmy 2012 Izolované mikroorganizmy 2017 V Slovenskej republike bolo vykonané Bodové prevalenčné sledovanie v roku 2012 a v roku 2017. Na grafoch je vidieť zmenu distribúcie mikroorganizmov izolovaných za rok 2012 a rok 2017. V roku 2012 bolo C. difficile izolované len v 1,7 % a v roku 2017 nastala zmena, kde Clostridium difficile so 17,4 % patril medzi najčastejšie zisteným patogénom. C. difficile patri v súčasnosti medzi najčastejších vyvolávateľov infekcii, ktoré sú spojené s pobytom v nemocnici (nozokomiálnych infekcii) a ktoré podliehajú povinnému hláseniu. počet mikroorganizmov = 328 Zdroj: Bodové prevalenčné sledovanie v roku 2012 a v roku 2017

Faktory podmieňujúce šírenie CDI v nemocničnom prostredí zvýšený počet pacientov, zvýšená záťaž na zdravotnícky personál a pokles kvality ošetrovateľských postupov zanedbaná výchova a vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov a následne pokles rešpektu pre dodržiavanie HER ATB terapia pre nedostatky v rýchlej a špecifickej diagnostike sa uchyľuje k empirickému a plošnému podávaniu ATB (cefalosporíny, klindamycín, chinolóny) Nemožnosť zabezpečenia izolačných opatrení z nedostatku izolačných izieb

Vznik CDI – clostridiových infekcii Nozokomiálna nákaza so začiatkom ochorenia 48 hodín po prijatí a do 4 týždňov po prepustení zo zdravotníckeho zariadenia CDI so začiatkom ochorenia do 48 hodín po prijatí alebo ak má anamnézu hospitalizácie alebo ambulantného ošetrenia posledné 4 týždne Komunitná infekcia ochorenie u ambulantného pacienta bez anamnézy hospitalizácie alebo ambulantného ošetrenia v posledných 4 týždňoch alebo hospitalizovaného do 48 hodín

Prenos Clostridium difficile Masívne kontaminuje prostredie 1 ml hnačkovitej stolice = 1 milión spór Infekčná dávka u vnímavého jedinca = pár desiatok až stoviek spór endogénna infekcia exogénna infekcia prenos priamy nepriamy kontaminovanými rukami a prostredím C. difficile masívne kontaminuje prostredie. V 1 ml hnačkovitej stolice je 1 milión spór, pričom infekčná dávka u vnímavého jedinca je len pár desiatok až stoviek spór. Môže vzniknúť buď - endogénna infekcia alebo exogénna infekcia. CD významný nozokomiálny patogén

Patogenéza U pacienta, ktorý užíva antibiotika a po expozícii baktériami C. difficile môže vyniknúť buď kolonizácia pacienta alebo príznaky gastroenteritídy. Zdroj: Johnson S, Gerding DN: C. difficile diarrhea. Clin Infec Dis 1998, 20:1027-1036

Patogenéza II Pacient chorý masívne vylučuje vegetatívne baktérie aj spóry C. difficile, ktorými sa môžu kontaminovať ruky a prostredie. Pacient kolonizovaný vylučuje do prostredia spóry. V prípade expozície osoby s rizikovými faktormi (rizikové faktory sú bližšie popísané v nasledujúcom slajde) vznikne následne infekcia u pacienta bez RF vznikne kolonizácia. Zdroj: Johnson S, Gerding DN: C. difficile diarrhea. Clin Infec Dis 1998, 20:1027-1036

Rizikové faktory pre akviráciu CDI ATB terapia (cefalosporíny, klindamycín, chinolóny) Črevná dismikróbia incidenia a závažnosť ochorenia narastá od +65 veku Vek > 65 rokov stavy po operáciách, lieky na tlmenie peristaltiky, gravidita Imobilita čreva dlhodobý pobyt na lôžku, operácia v celkovej narkóze Imobilita pacienta nedostatočná tvorba slizničných IgA, karencia bielkovín, chronické zápalové ochorenia čreva (najmä Crohnova choroba, ulcerózna kolitída), malígne tumory, liečba cytostatikami Poruchy slizničnej imunity v GIT pobyt na JIS, riziko infekcie je vyššie na oddeleniach, kde sa už CDI vyskytlo v minulosti Pobyt v ÚSS/OLDCH/v nemocnici Zdroj: Odporúčaný postup diagnostiky a liečby kolitídy spôsobenej Clostridium difficile. Upravená 2. verzia z augusta 2014 – verzia 2.0. In Via practica – Suplement 1, 2015; 12(S1).

Kombinované ošetrenie rúk Cieľ redukcia prechodnej mikroflóry kože rúk a odstránenie spór mikroorganizmov tvoriacich spóry Indikácie pri dokázanej alebo možnej kontaminácii rúk mikroorganizmami tvoriacimi spóry (Clostridium difficile) + Kombinované ošetrenie rúk 1. Cieľ: redukcia prechodnej mikroflóry kože rúk a odstránenie spór mikroorganizmov tvoriacich spóry. 2. Indikácie: pri dokázanej alebo možnej kontaminácii rúk mikroorganizmami tvoriacimi spóry, napríklad Clostridium difficile. Postup Po kontaminácii rúk spórami vykonať hygienickú dezinfekciu rúk alkoholovým dezinfekčným prípravkom a následne umyť ruky mydlom a vodou. ! ! Po zvlečení jednorazových ochranných rukavíc sa vykoná hygienická dezinfekcia rúk a následne umývanie rúk Zdroj: Vyhláška MZ SR 553/2007 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia

Zabránenie prenosu C. difficile balíkom opatrení – metóda „care bundle“ Izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48 hodín od poslednej hnačky Kontrola preskripcie ATB ↑ riziko vzniku CDI pri užívaní všetkých cefalosporínov, klindamycínu, chinolónov (jednodávková/dňová chir. profylaxia - ↓ riziko) ATB sa vysadia akonáhle je to možné, v období výskytu CDI by sa Cefalexín, Cefuroxím a Ciprofloxacín nemali dávať pacientom >65 r. Používanie rukavíc a záster (odhadzujú sa hneď na izbe po použití) Ruky – kombinované ošetrenie rúk: alkoholová dezinfekcia a umývanie vodou a mydlom, jednorazový uterák (alkoholy neničia spóry) Dezinfekcia izby (sporocídne prostriedky: glutaraldehydy, peroxozlúčeniny), počas hospitalizácie a záverečná dôkladná ohnisková dekontaminácia, vhodná záverečná dezinfekcia parami peroxozlúčenín Preferovať jednorazové ZP + Individualizácia ZP (tlakomer, fonendoskop, teplomer, podlož. misa...)

Závisí od nás → ako sme ochotní a schopní prijímať nové metódy práce Prevencia prenosu CDI metódou " Care bundle" Kritériá "CARE BUNDLE" Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5 dodržanie kritérií (P) dodržanie kritérií (%) 1. izolácia / kohortácia pacientov (samostatné WC, umývadlo) – 48 hodín od poslednej hnačky ü 5 100% 2. revízia preskripcie ATB   4 80% 3. používanie rukavíc, záster (vždy zvliecť pred opustením izby 4. umývanie rúk ZP (HDR následne umytie rúk mydlom a vodou, jednorazový uterák) 5. dezinfekcia izby (veľké a hlavne malé dotykové plochy, záverečná dezinfekcia izby) 6. individualizácia ZP (tlakomer, fonendoskop, teplomer, podlož. misa...) VŠETKY OPATRENIA 40% Závisí od nás → ako sme ochotní a schopní prijímať nové metódy práce Meranie kvality súboru opatrení Každé kritérium je potrebné vykonávať u všetkých pacientov, v prípade nedodržania opatrení u všetkých pacientov klesá miera účinnosti prevencie prenosu. Bundle = skupina intervencií, ktoré keď sa vykonávajú spoločne vedú k lepším výsledkom, ako keď sa vykonávajú samostatne (balíčky opatrení zvyšujúce kvalitu procesu starostlivosti o pacienta a výsledok liečby pacienta)