Katalógy a kategorizácia

Prezentácia na tému: "Katalógy a kategorizácia"— Prepis prezentácie:

1 Katalógy a kategorizácia
Rudolf Zajac Peter Pažitný Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

2 I. REFORMNÉ PUZZLE Zákon o zdravotnej starostlivosti
Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti a o stavovských organizáciách Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej na základe verejného zdravotného poistenia Zákon o zdravotnom poistení Zákon o záchrannej zdravotnej službe Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

3 OBSAH Implementácia zákona o rozsahu Katalogizácia Kategorizácia
Potrebná súčinnosť Platobné mechanizmy a cenový výmer Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

4 1. IMPLEMENTÁCIA ZÁKONA O ROZSAHU
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

5 Intelligentná schéma spoluúčasti
Odčlenenie nezdravotníckych výkonov a služieb (ubytovanie, strava, transport) Definovanie národného zoznamu priorít (diagnózy bez spoluúčasti) Zriadenie katalogizačnej komisie (definuje katalógy procedúr a postupov) Zriadenie kategorizačnej komisie (definuje finančnú spoluúčasť) Zvýšenie finančnej zodpovednosti pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

6 Priority občanov Disease % Cardiovascular diseases 74.2 Cancer 68.8
Diabetes, metabolic disorders 26.2 Orthopaedic diseases 16.6 Mental, psychiatric, nerve disorders and stress 16.1 Influenza 12.1 Allergies 10.9 Respiratory diseases 8.6 Infection diseases, hepatitis, TBC and AIDS 6.3 Incorrect diet, obesity 6.2 Alcoholism, smoking, drug addictions 4.6 Dental problem 1.4 Skin diseases 0.9 Gynaecological diseases 0.8 Zdroj: FOCUS, January 2004 Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

7 Inteligentná schéma spoluúčasti
1 2 3 ... cca ê ê PARLAMENT ê ê Critical Risks: Finančná ochrana pred katastrofickými nákladmi Neodkladná starostlivosť Chronické choroby Choroba ZP Experti 5 3 MZ SR Vysoká miera spoluúčasti è è Optimálna výška è spoluúčasti è è è Nízka spoluúčasť HIC – Health Insurance Companies - Kryté ZP -Spoluúčasť pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

8 Zhrnutie: Prvky inteligentnej schémy spoluúčasti
MZ SR áno nie ešte nie Dr. Osterkamp, ifo Institute Mníchov, 2004: Vysoká spoluúčasť (až 100%) pre lacné, frekventované a ľahké ochorenia Žiadna, alebo minimálna spoluúčasť na ťažké, chronické, zriedkavé a drahé ochorenia Nižšia spoluúčasť pre chudobnejších. Horný ročný limit pre spoluúčasť pacienta ako % z jeho hrubých príjmov Odbremenenie zamestnávateľa od platenia odvodov a presun ťažiska na zamestnanca Erster Punkt ist klar. Auch in USA schwierig, wo die niedrigen ZZ% dadurch zustandekommen, dass die Arbeitgeberbeiträge einkommensteuerfrei sind. Es lohnt sich dann, relativ teure Policen mit geringen ZZ zu wählen. Ich kenn nur drei Studien über intelligente ZZSysteme: Breyer, Blomqvist, A., R.O. Nun zur Bogenelastizität Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

9 Zákon o zdravotnej starostlivosti
Časový harmonogram Zákon o zdravotnej starostlivosti Zákon o rozsahu Schválenie zákonov Zoznam všetkých chorôb podľa MKCH 10 Vznik katalógovej komisie Podmienky na prípravu katalógu výkonov pre neprioritné choroby Zoznam prioritných chorôb Vznik kategorizačných komisií Kritériá kategorizácie neprioritných chorôb Účinnosť zákonov Vznik katalógových komisií Vznik kategorizačnej komisie Zverejnenie prvého katalógu výkonov k neprioritným chorobám Začiatok práce kategorizačnej komisie Zverejnenie prvého kategorizačného zoznamu neprioritných chorôb Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

10 2. KATALOGIZÁCIA Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

11 Katalogizácia výkonov
zostavovanie katalógov oprávnených výkonov k zisteniu choroby a k odstráneniu choroby nemá nič spoločné s úhradou vytvára sa regulárny základ „guidelines“ Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

12 Katalogizačná komisia
3 Zdravotné poisťovne kto ju menuje: ministerstvo? vláda? parlament? 3 Ministerstvo zdravotníctva 5 Odborné spoločnosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

13 Katalogizácia výkonov
Stanovenie štandardného diagnostického a terapeutického postupu Výkony vedúce k zisteniu choroby (diagnostické výkony) CHOROBA Výkony vedúce k odstráneniu choroby (liečebné výkony) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

14 Katalogizácia výkonov - matica
VÝKONY ŠTANDARDNÉHO POSTUPU CHOROBA 1 CHOROBA 2 CHOROBA 3 CHOROBA 4 CHOROBA 5 CHOROBA 6 CHOROBA 7 CHOROBA 8 CHOROBA 9 ... (cca 9 000) ... Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

15 Príklad č.1: Rakovina vaječníka
(Choroba bez spoluúčasti pacienta, plne hradená z verejného zdravotného poistenia) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

16 Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný diagnostický postup)
1. Krvný obraz 2. Krvná skupina + RH faktor 3. Hemokoagulačné vyšetrenia 4. Základné biochemické vyšetrenia Diagnóza: Rakovina vaječníka Kód MKCH 5. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6. Moč chemicky, kreatinín clearens 7. BWR, HBsAg, HIV 8. Rtg hrudníka 9. USG abdomen 10. USG transvaginálne 11. Palpačné gynekologické vyšetrenie 12. CT abdomen Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

17 Výkony vedúce k odstráneniu choroby (štandardný terapeutický postup)
1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG Chirurgická liečba 2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia 3. Postoperačná starostlivosť 4. Krvný obraz 5. Biochemické parametre 6x Dg vyšetrenia súvisiace s liečbou 6. Nádorové markery (CA125, CA19-9) Adjuvantná chemoterapia 7. CT vyšetrenia 2x 8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + antiemetická liečba a infúzie) Sledovanie pacienta v remisii 9. Gynekologické vyšetrenia 6x 10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x 11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2) Paliatívna chemoterapia 12. Nádorové markery (CA125, CA19-9) Monitorovanie liečby 13. CT vyšetrenia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

18 3. KATEGORIZÁCIA Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

19 Kategorizácia Je rozdelenie podľa úhrad a spoluúčasti
Choroby – diagnózy (zatiaľ cez výkony) Liečivá, lieky a dietetické potraviny Zdravotnícke pomôcky Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

20 Kategorizačná komisia
5 Zdravotné poisťovne kto ju menuje: ministerstvo? vláda? parlament? 3 Ministerstvo zdravotníctva 3 Odborné spoločnosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

21 Model navrhovaný poisťovňami
VÝKONY 1 2 3 4 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

22 Model navrhovaný poisťovňami
niektoré výkony si má hradiť poistenec Þ NEVÝHODY: poistenec odmietne výkon, ktorý nemá hradený Þ nebude možné dospieť k diagnóze alebo liečbe kritické riziko bude odkázané na spoluúčasť poistenca Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

23 Socializmus vs. „Oregon“
VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

24 Socializmus vs. „Oregon“
VÝHODA: rozlišuje „kritické riziko“ NEVÝHODA: u nekritického rizika požaduje spoluúčasť poistenca na celom výkone – dochádza k rovnakému nebezpečenstvu ako pri modeli navrhovanom poisťovňami, i keď v menšom rozsahu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

25 - výkon čiastočne hradený
Kategorizačný model VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 CHOROBY - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

26 Kategorizačný model Zoznam prioritných chorôb je rozdelený na dve časti: – v prvej časti sú choroby, ktorých výkony sú plne hradené z VZP – o výške spoluúčasti pri ostatných chorobách rozhodne kategorizačná komisia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

27 Kategorizačný model priorizuje rozdelenie chorôb podľa rizika
v prechodnom období zabezpečuje spoluúčasť poistenca iba na službách, čím obmedzuje nadbytočnú spotrebu vytvára univerzálne „inštrumentárium“ pre politické rozhodnutia o šírke bezplatného balíka Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

28 Kategorizácia (určenie spoluúčasti)
ZP Pacient 1. Interné predoperačné vyšetrenie + EKG ,60 Sk 0 Sk 2. Radikálna chirurgický zákrok alebo nádorová debulkizácia ,00 Sk 0 Sk 3. Postoperačná starostlivosť ,00 Sk 0 Sk 4. Krvný obraz ,10 Sk 0 Sk 5. Biochemické parametre 6x ,20 Sk 0 Sk 6. Nádorové markery (CA125, CA19-9) ,00 Sk 0 Sk 7. CT vyšetrenia 2x ,00 Sk 0 Sk 8. Farmakoterapia (Paclitacel + Karboplatina + … a infúzie) ,00 Sk 0 Sk 9. Gynekologické vyšetrenia 6x ,00 Sk 0 Sk 10. Nádorové markery (CA125, CA19-9) 6x ,00 Sk 0 Sk 11. Farmakoterapia (línia č. 1 a línia č. 2) , ,00 Sk 0 Sk 12. Nádorové markery (CA125, CA19-9) ,00 Sk 0 Sk 13. CT vyšetrenia ,00 Sk 0 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky ,90 Sk 0 Sk

29 Príklad č.2: Pigmentový névus – junkčný névus – dysplastický névus – malígny melanóm
(Príklad diagnostického postupu bez spoluúčasti s následným rozhodnutím o spoluúčasti na základe stanovenej diagnózy) Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

30 Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný diagnostický postup)
1. Klinické vyšetrenie 2. Vyšetrenie dermatoskopom Rozhodnutie Pigmentový névus Junkčný névus Dysplastickýnévus Malígny melanóm V prípade dermálneho a dermoepidermálneho névu nevyžaduje liečbu ani sledovanie Vyžaduje liečbu a sledovanie Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

31 Výkony vedúce k zisteniu diagnózy (štandardný terapeutický postup)
Pigmentový névus Junkčný névus Dysplastickýnévus Malígny melanóm 1. Lokálna anestéza 1. Lokálna anestéza 1. Lokálna anestéza 1. Diagnostika 2. Chirurgická extirpácia 2. Chirurgická extirpácia 2. Chirurgická extirpácia Liečba v závislosti od klinického štádia 1. N0 M0 2. N1-3 M0 3. N1-3 M1 3. Histopatologické vyšetrenie 3. Histopatologické vyšetrenie 3. Histopatologické vyšetrenie 4. Sledovanie ostatných névov 1x ročne 4. Sledovanie ostatných névov 2x ročne Na vlastnú žiadosť !!! Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

32 Malígny melanóm (štandardný diagnostický postup)
1. Klinické vyšetrenie 2.. Laboratórne vyšetrenia (hematologické, biochemické, interné predoperačné, USG abdomenu, nádorové markery) 3. Chirurgická liečba (extirpácia nádoru, prípadne exenterácia reg. lymf uzlín), postoperačná starostlivosť 4. Určenie klinického štádia 5. Nádorové markery (S100, TK) 6. PET vyštrenia 7. CT vyšetrenie hrudníka a brucha 8. Gamagrafia skleletu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

33 Malígny melanóm (štandardný terapeutický postup v závislosti od klinického štádia)
1. Diagnostika a chirurgická liečba 1. Diagnostika a chirurgická liečba 1. Diagnostika a chirurgická liečba 2. Dispenzárne vyšetrenie (markery, USG a biochémia) 2. Rádioterapia na regionálne uzliny 2. Farmakoterapia (chemoterapia, napr. DTIC, prípadne v kombinácií s imunoterapiou) 3. Farmakoterapia (imunoterapia interferónom Alfa) 4. Dispenzarizácia Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

34 Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Pigmentový névus
ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie ,60 Sk 0 Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Lokálna anestéza ,20 Sk 4. Chirurgická extirpácia 5. Histopatologické vyšetrenie ,00 Sk 178,60 Sk ,20 Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

35 Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Dysplastický névus
ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie ,60 Sk 0 Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Lokálna anestéza ,20 Sk 0 Sk 4. Chirurgická extirpácia 5. Histopatologické vyšetrenie 803,00 Sk 0 Sk Sledovanie ostatných névov ,60 Sk 0 Sk Klinické kontroly 3x ročne ,80 Sk 0 Sk 1 767,20 Sk Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

36 Kategorizácia (určenie spoluúčasti) Malígny melanóm – N1-3 M0
ZP Pacient 1. Klinické vyšetrenie ,60 Sk Sk 2. Vyšetrenie dermatoskopom 3. Diagnostika a chirurgická liečba ,40 Sk Sk 4. Rádioterapia na regionálne uzliny ,00 Sk Sk 5. Farmakoterapia (imunoterapia interferónom Alfa) ,00 Sk 0 Sk 6. Dispenzarizácia ,80 Sk Sk ,80 Sk Sk Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

37 4. SÚČINNOSŤ Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

38 Potrebná súčinnosť Zistiť frekvencie jednotlivých diagnóz
Zistiť náklady jednotlivých výkonov k daným diagnózam Postupné určenie ceny za diagnózu Postupné vytvorenie clustrov pre jednotlivé skupiny diagnóz Nové prístupy k tvorbe cien Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

39 5. CENOVÝ VÝMER Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

40 CENA JE EKVIVALENTOM SÚČTU BODOV
Tvorba ceny dnes DNES BODY x y z ... VÝKONY CENA JE EKVIVALENTOM SÚČTU BODOV Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

41 Tvorba ceny po katalogizácií
Suma nákladov na diagnostiku Marža VÝKONY K CHOROBE CENA ZA PRÍPAD x y z m m Suma nákladov na liečbu Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

42 Tvorba maximálnych cien je matica
CHOROBY MAXIMÁLNA CENA ZA VÝKON VÝKONY Tu sme dnes MAXIMÁLNA CENA ZA PRÍPAD Toto chceme vytvoriť Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

43 Tvorba maximálnych cien bude funkciou grupovania a zjemňovania
CHOROBY Urológia Prostata Semenníky VÝKONY Group B Group A Grupovať sa budú choroby podľa nákladov Zjemňovať sa budú choroby podľa závažnosti a komplikovanosti Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

44 - výkon čiastočne hradený
Kategorizačný model VÝKONY 1 2 3 ... 9 035 x y z CHOROBY CENA x y z x y z - výkon plne hradený - výkon čiastočne hradený - výkon nehradený Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

45 Inteligentná schéma spoluúčasti
1 2 3 ... cca ê ê PARLAMENT ê ê Critical Risks: Finančná ochrana pred katastrofickými nákladmi Neodkladná starostlivosť Chronické choroby Choroba ZP Experti 5 3 MZ SR Vysoká miera spoluúčasti è è Optimálna výška è spoluúčasti è è è Nízka spoluúčasť HIC – Health Insurance Companies - Kryté ZP -Spoluúčasť pacienta Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

46 Vaše pripomienky radi privítame a ďalšie informácie sa dozviete na
ĎAKUJEME ZA POZORNOSŤ Vaše pripomienky radi privítame a ďalšie informácie sa dozviete na a Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky